Omurga Enfeksiyonları

A- VERTEBRA OSTEOMYELİTİ

 

Vertebra osteomyeliti klinik olarak çok sık görülmeyen, ve tanının kolay konamadığı bir hastalıktır. Her yaşta rastlanabilir, hastaların çoğu erkektir. Birçok farklı organizma tarafından oluşturulan hastalık kan dolaşımı yoluyla vertebra korpusuna yerleşir ve burada hastalık yapar. En sık rastlanan ajan patojen Stafilokokkus Aereus’tur. Ayrıca Streptokkus viridans, salmonellalar, psödomonaslar ve nadiren de Brucella etkendir.

 

Klinik bulgular: Akut spondilit daha nadirdir. % 50 olguda önceden geçirilmiş bir bakteri enfeksiyonu söz konusudur. Diabetes Mellitus, otoimmun hastalıklar ve alkolizm predispozan faktörleri oluştururlar. Ayrıca pelvis, batın ve ürogenital enfeksiyonlarda yakın komşuluk nedeniyle vertebra enfeksiyonları ortaya çıkabilir. Genellikle alt torakal, üst lomber bölgelerde yerleşir. Akut form ağır seyreder. Yüksek ateş, üşüme titreme, sedimentasyon yüksekliği, halsizlik gibi genel enfeksiyon tablosunun yanında şiddetli sırt ağrısı yakınmaları da vardır.  Kronik olgularda subfebril ateş, yorgunluk ve kilo kaybı klinik tabloyu oluştururlar. Tutulan bölgede vertebrada palpasyon ve perküsyonla lokal hassasiyet ortaya çıkar. Bel ve sırt hareketlerinde kısıtlılık, gece ağrıları mevcuttur. Lökositoz ve serum CRP ninde artış vardır.

Radyolojik bulgular: klinik bulguların ortaya çıkışından çok sonraları radyolojik bulgu verirler. Disklerde yerleşmişse intervertebral disk aralıklarında lokal daralma, vertebra korpuslarının diske komşu yüzeylerinde saçaklanma ve düzensizlikler görülür. Korpusta yerleşen olgular litik lezyonlara, patolojik kırıklara neden olurlar. Bazen paravertebral abseye ait görünüm ortaya çıkar. Bilgisayarlı tomografide tutulan vertebra segmentinde içinde sklerotik kemik parçacıklarının da bulunduğu yaygın kemik defektleri mevcuttur. MRI de tutukan alanda koyu gölgeler saptanır. Özellikle lökosit sintigrafisi tanıda çok yararlı bir radyolojik yöntemdir.

 

Ayırıcı tanı: en çok vertebranın metastatik tümörleri ile karışır.

 

Tedavi: 6-8 hafta süreyle yatak istirahati, kültür antibiyograma göre antibiyoterapi ve vertebranın dıştan bir ortezle desteklenmesi bir çok olguda yeterlidir. 2 haftalık tedaviye karşın enfeksiyon semptomlarında gerileme olmuyorsa vertebra kemik harabiyeti ilerliyorsa veya nörolojik komplikasyonlar gelişmeye başlarsa cerrahi tedavi yöntemlerine başvurulur. Cerrahi yöntem enfeksiyon odağının küretaj ve irrigasyonundan sonra bir otogreft ile füzyon dur.

 

B - VERTEBRA TÜBERKÜLOZU (Mal de Pott)

 

İlk kez Sir Percival Pott tarafından 1776 da tarif edilmiştir. Omurga , iskelet sistemi tüberkülozununun en sık yerleştiği yerdir.Bütün iskelet sistemi tübetkülozlarının içinde %50-70’ni omurga  tüberkülozu  oluşturur.  Etkeni Mycobacterium Tuberculosis olup basiller vertebraya akciğerlerden direkt komşuluk yolu veya kan yolu ya da lenf dolaşımı ile gelerek çoğunlukla korpus vertebraların anterioruna end plate lere yakın yerleşerek çoğalır. Tüberküloz omurgada en fazla torakolomber bölgeye yerleşmektedir. Tek bir odaktan yayılabildiği gibi multipl tutuluş ta olabilmektedir .

 

Klinik Bulgular: Tüm ekstrapulmoner Tüberkülozların % 2 sini oluşturur. % 85 olguda 3-10 yaşları arasında görülür. Hastaların %25 inde akciğer Tüberkülozu da birlikte bulunur. Hastalık başladıktan sonra, genel semptomlar olan ; halsizlik, iştahsızlık, gece terlemeleri, zayıflama ile devam eder. Hastalık ilerledikçe, omurgadaki instabilite artar. Hasta ağrıyı önlemek için omurgasını hareket ettirmemeye çalışır. Yerdeki herhangibir şeyi almak için çömelir. Elleri ile gövdesini veya başına destek olur. Ağır durumlarda keskin açılı bir kifoz oluşur. Uykuda spazmın çözülmesi sonucunda küçük çocuklar ağrıdan, ağlayarak uyanır. % 50 olgu torakolomber bölgede  başlar. Tüberküloz lezyonunun oluşturduğu abse başlangıçta omurgaların hemen çevresinde birikir. Zamanla abse çoğalır ve yerçekiminin etkisiyle dokular arasından aşağıya doğru yayılır. Genellikle abse üst servikal bölgede retropharyngeal, servikal bölgede paravertebral, lomber bölgede, psoas kası altında bulunur. Buradan scarpa trigonuna popliteal bölgeye veya gluteal bölgeye geçebilir . % 10 olguda iki ayrı seviyeli başlangıç vardır.

Olguların %20-40 ında ani başlayan paraplejiler gelişir. Bunlar erken (ilk 2 yıl içinde) ya da geç paraplejiler olabilir. Parapleji ,

1-Abse yada yumuşak doku kitlesinin medulla spinalis’e basısı

2-Çökme sonucu kemik fragmanların medulla spinalis’i sıkıştırması

nedeniyle ortaya çıkabilir.

 

Laboratuvar bulguları:

• Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır.

• C reaktif protein yüksektir

• Kanda Fibrinojen artmıştır.

• Protein elektroforezinde alfa 2 gamaglobulin artmıştır.

• Tüberkülin testi (PPD) + tir.

• Alınan materyal Löwenstein besiyerinde ürer.

• Kobay inokülasyonunda granülomlar görülür.

• Formül lökositte lenfosit hakimiyeti

• Kemik Syntigrafisi + tir (Tc 99, İndium 111, Galium 67)

 

Radyolojik Bulgular: İlk radyolojik bulgu intervertebral disk aralığında daralma ve diske komşu vertebra end-plate lerinde düzensizlik ve saçaklanmadır. Giderek korpusta litik alanlar ortaya çıkar bunlar kemik defektlerini oluştururlar. Vertebral kolonun her iki yanında füziform yumuşak doku kitlesine ait görüntüler yer alır (soğuk abse), giderek Disk eklem aralığı ortadan kalkar ve tutulan vertebralar biribirine kaynamış gibi görünür.

 

Ayırıcı Tanı:

1. Vertebra plana

2. Scheuermann hastalığı

3. Rahitis

4. Romatoid artrit

5. vertebra osteomyeliti

6. spondilartroz

7. Tümörler

 

Tedavi:

 

Omurga tüberkülozunun tedavisi 2000 yıldan bu yana değişmektedir. Eskiden daha çok konservatif yöntemlerle tedavi edilen hastalık son 30 yıldan bu yana cerrahi teknik ve deneyimlerin ilerlemesiyle cerrahi tedaviye daha yakın bir hale gelmiştir. Tedavinin amacı:

• Aktif enfeksiyonu eradike etmek

• Spinal stabiliteyi sağlamak

• Kifozu önlemek ya da düzeltmek